申请再审人（一、二审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。
委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。
被申请人（一、二审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。
委托代理人：（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。
申请再审人因与被申请人×××……（案由）纠纷一案，不服××××人民法院于 年 月 日作出的（ ） 字第 号民事 书，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第XX项之规定，申请再审。
请求事项
（可根据生效法律文书确定的内容选择填写）
事实与理由
……
此致
××××人民法院
附：本再审申请书副本 份（再审申请书副本份数应当按当事人人数提交）
原审 书复印件一份
再审申请人：（亲笔签字或盖章）
年 月 日
