附带民事诉讼原告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等）。
附带民事诉讼被告人：（须写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、联系方式、住址等。对被告人的出生年月日不详的，可写其年龄）。
诉讼请求
（应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求）
事实与证据
（须写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果。）……
上述事实有下列证据证实：
（证人姓名和住址等相关情况，特别要写明证人的联系方式）。
（其他证据名称、来源）
……
此致
××××人民法院
附：本诉状副本 份（自诉状副本份数应当按被告人的人数提交）
证据材料。
附带民事诉讼原告人：（亲笔签字或盖章）
年 月 日
