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民事起诉状

（个人起诉个人适用）

原告：姓名    性别  年龄  民族  职业

   工作单位      

住所

联系方式

被告：姓名    性别  工作单位    

住所        联系电话：

案由：

诉讼请求：

事实与理由：

证据及证据来源：

证人姓名和住所：

此致

         人民法院

具状人：（签名）

                    年  月  日